大連市人民政府文件
大政發〔2016〕42號
大連市人民政府關于印發大連市職工基本醫療保險規定的通知
各區市縣人民政府，各先導區管委會，市政府各委辦局、各直屬機構，各有關單位：
新修訂的《大連市職工基本醫療保險規定》業經第十五屆人民政府第五十次常務會議審議通過，現印發給你們，請認真貫徹落實。
大連市人民政府
2016年5月6日
大連市職工基本醫療保險規定
******章 總則
******條 為建立和完善推進大連市基本醫療保障體系，提升醫療保障服務能力和保障水平，根據《中華人民共和國社會保險法》《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，結合我市實際，制定本規定。
第二條 本規定適用于下列單位和人員：
（一）大連市行政區域內的所有企業、機關事業單位、社會團體、民辦非企業單位、有雇工的個體工商戶（以下統稱用人單位）及其在職職工和退休人員。
（二）具有大連市城鎮戶籍，在勞動年齡范圍內無雇工的個體工商戶及自由職業者（以下統稱靈活就業人員）。
（三）具有大連市城鎮戶籍，以靈活就業人員身份領取基本養老保險金，且按規定已繳納職工基本醫療保險費的退休人員。
第三條 大連市行政區域內職工基本醫療保險實行市級統籌管理。
第四條 建立以職工基本醫療保險為基礎，多種補充醫療保險、社會醫療救助等相結合的多層次醫療保障體系。
第五條 建立職工基本醫療保險制度應當堅持以收定支、收支平衡的原則，基本醫療保險水平與經濟發展水平相適應。
第六條 市人力資源和社會保障行政部門負責全市職工基本醫療保險管理工作。
醫療保險經辦機構提供職工基本醫療保險服務，負責基本醫療保險登記、個******益記錄、基本醫療保險待遇支付等工作。
醫療保險經辦機構人員經費和經辦基本醫療保險發生的基本運行費用、管理費用，由同級財政按照國家規定予以保障。
第七條 發展改革、財政、衛生計生、食品藥品監管、審計、稅務等部門和工會組織應當在各自的職責范圍內負責有關的醫療保險工作。
第二章 基本醫療保險基金的籌集
第八條 職工應當參加基本醫療保險，由用人單位和個人共同繳納基本醫療保險費。靈活就業人員由個人按照規定繳納基本醫療保險費。繳費標準如下：
（一）用人單位按本單位上月在職職工工資總額的8%繳納。用人單位職工月人均繳費工資低于全市上年度在崗職工月平均工資60%的，按60%的基數繳納。無法認定工資總額的用人單位，以全市上年度在崗職工月平均工資乘以在職職工人數為基數繳納。
（二）在職職工按本人上月工資總額的2%繳納。職工月工資總額低于全市上年度在崗職工月平均工資60%的，按60%的基數繳納；超過全市上年度在崗職工月平均工資300%的部分，不作為繳納基數。
（三）靈活就業人員基本醫療保險費按本人基本養老保險繳費基數的6%繳納。
（四）退休人員不繳納基本醫療保險費。
第九條 職工基本醫療保險基金的來源：
（一）用人單位和個人繳納的基本醫療保險費。
（二）基金的利息收入和增值收入。
（三）按規定收取的滯納金。
（四）財政補貼。
（五）法律、法規規定的其他收入。
第十條 職工基本醫療保險實行******繳費年限和視同繳費年限制度。具體如下：
（一）參保人員辦理養老保險退休后，在我市實際繳納基本醫療保險費須滿10年及以上，累計繳費年限（包括視同繳費年限和實際繳費年限）須滿25年及以上的，方可享受退休人員醫療保險待遇。
（二）參保人員達到法定退休年齡時，繳費年限未達到上述規定，屬于單位欠費的，由用人單位和職工按照欠費年度的繳費基數和比例一次性補繳基本醫療保險費；屬于其他原因的，由參保人員按照退休時上月繳費基數（無上月繳費基數的，以退休時全市上年度在崗職工月平均工資為繳費基數；2004年1月1日前退休的，按照2004年全市上年度在崗職工月平均工資為基數）和6%的繳費比例一次性躉繳所差年限的基本醫療保險費，按規定一次性躉繳的費用全部納入統籌基金。
（三）社會保險法實施時，已成立的用人單位及職工，起始繳納職工基本醫療保險費的時間不得晚于社會保險法的公布實施時間，即2011年7月1日。
凡已參加基本養老保險的靈活就業人員，應按基本養老保險的起始繳費時間確定基本醫療保險起始繳費時間，***早起始繳費時間為2002年4月1日。
（四）市本級單位在職職工2004年1月1日之前和靈活就業人員2002年4月1日之前，符合國家規定的連續工齡或工作年限，視同基本醫療保險繳費年限。其他區市縣視同基本醫療保險繳費年限時間，按照各區市縣市級統籌時確定的時間執行。
第十一條 用人單位應當自成立之日起30日內憑營業執照、登記證書或者單位印章，向當地社會保險經辦機構申請辦理基本醫療保險登記。社會保險經辦機構應當自收到申請之日起15日內予以審核，發給基本醫療保險登記證件。
用人單位醫療保險登記事項發生變更或者用人單位依法終止的，應當自變更或者終止之日起30日內，到社會保險經辦機構辦理變更或者注銷醫療保險登記。
第十二條 工商行政管理部門、民政部門和機構編制管理機關應當及時向社會保險經辦機構通報用人單位成立、終止情況，公安機關應當及時向社會保險經辦機構通報個人出生、死亡以及戶口登記、遷移、注銷等情況。
第十三條 用人單位應當自用工之日起30日內為其職工向社會保險經辦機構申請辦理基本醫療保險登記。用人單位應當自人員發生變動之日起15日內到社會保險經辦機構辦理變更手續，并重新核定基本醫療保險費應繳數額。
靈活就業人員應當向社會保險經辦機構申請辦理基本醫療保險登記。
第十四條 用人單位應當自行申報、按時足額繳納基本醫療保險費，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。職工應當繳納的基本醫療保險費由用人單位代扣代繳，用人單位應當按月將繳納基本醫療保險費的明細情況告知本人。
靈活就業人員可以直接向醫療保險費征收機構繳納醫療保險費。
第十五條 基本醫療保險費征收機構應當依法按時足額征收基本醫療保險費，并將繳費情況定期告知用人單位和個人。
第十六條 用人單位未按規定申報應當繳納的基本醫療保險費數額的，按照該單位上月繳費額的110%確定應當繳納數額；繳費單位補辦申報手續后，由醫療保險經辦機構按照規定結算。
第十七條 單位繳費的列支渠道：
（一）行政機關列“經常性支出”的“社會保險費”支出。
（二）事業單位列“事業支出”的“社會保險費”支出。
（三）企業繳納的基本醫療保險費直接作為成本（費用）列支。
第三章 基本醫療保險基金的使用
第十八條 基本醫療保險基金由個人賬戶和統籌基金構成。
（一）個人賬戶。個人賬戶基金的構成包括在職職工個人繳納的基本醫療保險費、用人單位為職工繳納的基本醫療保險費按比例劃入部分、個人賬戶中的利息收入。
（二）統籌基金。用人單位繳納的基本醫療保險費，按規定劃入個人賬戶后的余額部分，全部作為職工基本醫療保險統籌基金。
第十九條 職工個人賬戶以本人繳費工資為基數，分年齡段每月按一定比例劃入。不滿45周歲的職工，按2.3%劃入；45周歲及以上職工，按2.8%劃入。
退休人員按本人月退休金的6%劃入。其中：本人月退休金低于全市上年度月平均退休金的，按全市上年度月平均退休金的6%劃入。職工個人賬戶劃撥比例今后根據經濟社會發展和基金運行情況適時調整。
靈活就業人員繳費期間不建立個人賬戶，其繳納的醫療保險費全部進入統籌基金，待其符合退休條件辦理退休手續后，按照退休人員標準建立個人賬戶。
用人單位欠繳醫療保險費時，在職職工個人賬戶停止劃入。用人單位補繳后，按規定劃入。
第二十條 統籌基金主要用于支付住院、家庭病床和門診部分******項目的醫療費用。個人賬戶資金主要用于支付門診和協議管理藥店發生的醫療、購藥費用，也可用于住院醫療費用的個人支付部分。
第二十一條 基本醫療保險基金的銀行計息辦法按照國家有關規定執行。
個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和依法繼承。
第二十二條 個人跨統籌地區就業的，其基本醫療保險關系隨本人轉移，繳費年限累計計算。
第四章 基本醫療保險待遇
第二十三條 符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用，按照相關規定從基本醫療保險基金中支付。
第二十四條 參保人員按照以下規定享受基本醫療保險待遇：
（一）首次參保人員參保繳費到帳后享受基本醫療保險待遇。繳費中斷的，從中斷次月起停止享受基本醫療保險待遇。
（二）在職職工繳費中斷的，從再次繳費次月起享受基本醫療保險待遇。其中，屬職工調轉或在同一用人單位工作期間繳費中斷，且中斷時間不超過3個月的，用人單位及職工整體補繳中斷期間的基本醫療保險費后，職工在繳費中斷期間發生的醫療費用，由基本醫療保險基金按規定予以支付。
（三）靈活就業人員繳費中斷的，從再次繳費次月起享受基本醫療保險待遇。繳費中斷期間的基本醫療保險費，參保人員可自愿補繳，但在繳費中斷次月至再次繳費月發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。
（四）參保人員達到法定退休年齡時，因繳費年限未達到規定，而不能享受醫療保險退休人員待遇的，其醫療保險各項待遇停止支付；參保人員躉繳所差年限基本醫療保險費并辦理退休手續后，從次月起享受退休人員醫療保險待遇。
（五）參保退休人員按規定定期進行醫療保險待遇資格認定，未在規定時間內進行認定的，醫療保險待遇暫不予支付。
第二十五條 統籌基金支付應設立起付標準和******支付限額。參保人員在定點醫療機構發生的符合規定的醫療費用按規定從基本醫療保險統籌基金中支付。起付標準以內的醫療費用，由參保人員個人承擔。
（一）起付標準：三級醫院為1200元或850元，二級醫院及專科醫院為500元，一級醫院為300元。轉診異地住院******，起付標準為1500元。
（二）基本醫療保險統籌基金年度******支付限額為25萬元。超過年度******限額部分，可通過補充醫療保險、公務員醫療補助等途徑解決。
（三）個人負擔比例：三級醫院為15%,二級醫院及專科醫院為12%,一級醫院為10%;轉診異地住院******的，個人負擔比例為30%.退休人員減半。 根據基金使用情況，適當降低各級中醫醫院個人負擔比例。
納入分級診療管理范圍的疾病，在各級醫療機構個人負擔比例適當拉開差距。未按分級診療規定進行轉診的患者，在同等級醫院的個人負擔比例適當提高。
（四）門診部分******項目實行限額或定額管理，在1個醫療保險年度內單獨設立1次起付標準。
第二十六條 下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：
（一）應當從工傷保險基金支付的。
（二）應當由第三人負擔的。
（三）應當由公共衛生負擔的。
（四）在境外就醫的。
醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。
第二十七條 參加職工基本醫療保險的單位駐統籌區域外（含境外，不含成建制外設機構）或在遠洋船上工作1年以上的在職職工，住院醫療費實行年度統籌包干管理。統籌包干住院醫療費必須專款專用，不得挪作他用，超額不補，結余歸己。
第二十八條 參保退休人員在統籌區域外（中國境內）居住1年以上的，可按照就近就醫原則，選擇1所當地定點醫療機構作為異地居住定點醫療機構。異地居住退休人員個人賬戶資金可按年度返還。住院醫療費，屬異地定居的，按大連市統籌區域內退休人員醫療保險待遇標準審核報銷；屬臨時居住的，按轉診異地住院******的有關規定執行。
第五章 有關人員的醫療待遇
第二十九條 離休人員、老紅軍不參加職工基本醫療保險，醫療費用按原資金渠道解決。
第三十條 失業人員在領取失業保險金期間，參加職工基本醫療保險，享受基本醫療保險待遇。失業人員應當繳納的基本醫療保險費從失業保險基金中支付，個人不繳納基本醫療保險費。
第三十一條 已參加基本醫療保險的靈活就業人員，重新到用人單位就業的，由用人單位到社會保險經辦機構為其辦理相關手續。
第三十二條 自主擇業軍隊轉業干部、優撫對象、無軍籍退職退休等方面人員，由其主管部門按相關規定參保繳費，享受相應的基本醫療保險待遇。
第三十三條 參保人員被判處有期徒刑期間，暫停其參保繳費，封存基本醫療保險個人賬戶，停止享受基本醫療保險待遇。有期徒刑期滿釋放后繼續按照規定參保繳費的，從參保繳費次月起開啟原封存的基本醫療保險個人賬戶，按照規定享受相關的基本醫療保險待遇。視同繳費年限和實際繳費年限扣除服刑時間，前后連續計算。
參保人員被判處無期徒刑和死緩改為有期徒刑，刑滿釋放后繼續參保的，基本醫療保險個人賬戶重新建立，視同繳費年限和實際繳費年限扣除服刑時間，前后連續計算。
第六章 醫療服務管理
第三十四條 基本醫療保險與醫療機構和藥店實行協議管理。醫療保險經辦機構負責與其簽訂服務協議，明確各自的責任、權利和義務，規范服務行為。
協議管理醫療機構應當為參保人員提供合理、必要的醫療服務。
第三十五條 衛生計生行政部門應當指導醫療保險協議管理醫療機構加強內部管理，監督和規范其醫療服務行為，提高醫療服務質量。
第三十六條 食品藥品監督管理部門應當加強對協議管理醫療機構和藥店使用或者出售各類藥品的管理和監督，確保參保患者的用藥安全。
第三十七條 物價部門應當加強對基本醫療保險藥品、診療項目價格和服務設施收費標準的管理和監督，合理控制價格水平。
第三十八條 協議管理醫療機構應當建立和完善基本醫療保險內部管理制度，嚴格執行基本醫療保險各項政策規定和醫療服務協議，嚴格控制基本醫療保險范圍外費用，為參保患者提供優質的醫療服務。
第三十九條 協議管理醫療機構和藥店有權對人力資源和社會保障行政部門、醫療保險經辦機構工作進行監督，提出意見和建議，對其工作人員違規違紀問題，可以向有關部門檢舉。
第四十條 參保人員持社會保障卡可自主選擇本市與醫療保險經辦機構簽訂服務協議的醫療機構和藥店就醫、購藥。
第四十一條 享受基本醫療保險待遇的人員需要轉診、轉院的，應嚴格遵守轉診制度。市級統籌區域內由低等級轉往高等級醫院，應自負住院起付標準差額部分；由高等級轉往低等級醫院，不再自負住院起付標準。
參保人員因病確需轉往統籌區域外住院******的，須由統籌區域內******等級醫療機構提出轉院申請，經市醫療保險經辦機構備案后方可異地轉診、轉院******。符合異地轉診條件，但因特殊原因未按規定及時辦理異地轉診手續的，基本醫療保險個人負擔比例適當提高。
第四十二條 參保人員因急診、急救在非定點醫療機構住院的，需在5個工作日內向醫療保險經辦機構申報備案；符合急診、急救條件，但未在規定時間辦理備案手續的，基本醫療保險個人負擔比例適當提高。
第四十三條 參保人員辦理******型家庭病床由經治醫生提出建床申請，協議管理醫療機構醫療保險管理部門審核，報醫療保險經辦機構備案。******型家庭病床每次建床時間為2個月。
第四十四條 醫療保險經辦機構與協議管理醫療機構結算醫療費用，采取總量控制、項目結算、定額管理、年終平衡相結合的方式。也可實行付費總額控制下的按病種付費、按人頭付費、按單元付費等復合付費方式。
醫療保險經辦機構對在協議管理醫療機構和藥店發生的醫療費用經審核符合規定的，按期及時撥付。
醫療保險經辦機構應向協議管理醫療機構撥付周轉金。
第七章 基金的管理和監督
第四十五條 基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用，也不得用于平衡其他財政預算。
第四十六條 基本醫療保險基金通過預算實現收支平衡。
基本醫療保險基金預算草案由醫療保險經辦機構編制，經市人力資源和社會保障行政部門審核匯總、市財政部門審核后，由市財政、市人力資源和社會保障行政部門聯合報市政府審批。
第四十七條 基本醫療保險基金預算草案經市政府批準后，由市財政、市人力資源和社會保障行政部門批復，醫療保險經辦機構具體執行。醫療保險經辦機構應嚴格按照批準的預算和規定的程序執行，并定期向市人力資源和社會保障行政部門、市財政部門報告。
第四十八條 基本醫療保險基金預算不得隨意調整。在執行中因特殊情況需要增加支出或減少收入，應當編制基金預算調整方案。基金預算調整由醫療保險經辦機構提出調整方案，經市人力資源和社會保障行政部門審核匯總、市財政部門審核后，由市財政、市人力資源和社會保障行政部門聯合報市政府批準。
第四十九條 醫療保險經辦機構應按有關規定編制年度基本醫療保險基金決算草案，經市人力資源和社會保障行政部門審核匯總、市財政部門審核后，由市財政、市人力資源和社會保障行政部門聯合報市政府審批。
第五十條 人力資源和社會保障行政部門應建立基本醫療保險基金監督機制，對基本醫療保險基金的收支、管理和投資運營情況進行監督檢查，發現存在問題的，應當提出整改建議，依法做出處理決定或者向有關行政部門提出處理建議。基本醫療保險基金檢查結果應當定期向社會公布。
人力資源和社會保障行政部門對醫療保險基金實施監督檢查，有權采取下列措施：
（一）查閱、記錄、復制與社會保險基金收支、管理和投資運營相關的資料，對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料予以封存。
（二）詢問與調查事項有關的單位和個人，要求其對與調查事項有關的問題作出說明、提供有關證明材料。
（三）對隱匿、轉移、侵占、挪用社會保險基金的行為予以制止并責令改正。
第五十一條 財政部門、審計機關應當按照各自職責，對基本醫療保險基金的收支、管理和投資運營情況實施監督。
第五十二條 建立對協議管理醫療機構的監督考核制度。人力資源和社會保障行政部門會同有關部門，對協議管理醫療機構執行基本醫療保險政策規定及服務協議情況進行考核。
第五十三條 醫療保險經辦機構應建立健全基本醫療保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度，做好基本醫療保險基金籌集、管理和支付工作。
第五十四條 成立由用人單位代表、參保人員代表以及工會代表、醫療機構、專家等組成的基本醫療保險監督委員會，掌握、分析基本醫療保險基金的收支、管理等情況，對基本醫療保險工作提出咨詢意見和建議，實施社會監督。
第八章 法律責任
第五十五條 用人單位不辦理醫療保險登記的，由人力資源和社會保障行政部門責令限期改正；逾期不改正的，對用人單位處應繳醫療保險費數額1倍以上3倍以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處500元以上3000元以下的罰款。
第五十六條 用人單位未按時足額繳納基本醫療保險費的，由社會保險費征收機構責令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收0.5‰的滯納金，滯納金并入基本醫療保險基金；逾期仍不繳納的，由有關行政部門處欠繳數額1倍以上3倍以下的罰款。
第五十七條 醫療保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等醫療保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金支出的，由人力資源和社會保障行政部門責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；屬于醫療保險服務機構的，解除服務協議；對有執業資格的直接負責主管人員和其他直接責任人員，依法吊銷其執業資格。
第五十八條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險待遇的，由人力資源和社會保障行政部門責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下罰款。
第五十九條 醫療保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由人力資源和社會保障行政部門責令改正；給醫療保險基金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：
（一）未履行醫療保險法定職責的。
（二）未將醫療保險基金存入財政專戶的。
（三）克扣或者拒不按時支付醫療保險待遇的。
（四）丟失或者篡改繳費記錄、享受醫療保險待遇記錄等醫療保險數據、個******益記錄的。
（五）有違反醫療保險法律、法規其他行為的。
第六十條 醫療保險費征收機構擅自更改醫療保險費繳費基數、費率，導致少收或者多收醫療保險費的，由有關行政部門責令其追繳應當繳納的醫療保險費或者退還不應當繳納的醫療保險費；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。
第六十一條 違反社會保險法律規定，隱匿、轉移、侵占、挪用醫療保險基金或者違規投資運營的，由人力資源和社會保障行政部門、財政部門、審計機關責令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。
第六十二條 人力資源和社會保障行政部門和其他有關行政部門、醫療保險經辦機構、醫療保險費征收機構及其工作人員泄露用人單位和個人信息的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；給用人單位或者個人造成損失的，應當承擔賠償責任。
第六十三條 國家工作人員在醫療保險管理、監督工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。
第九章 附則
第六十四條 根據經濟社會發展及基本醫療保險基金收支情況，市人力資源和社會保障行政部門會同市財政部門可以對基本醫療保險費的征繳比例、起付標準等基本醫療保險待遇提出調整意見，經市政府批準后實施。醫療保險相關配套政策由市人力資源和社會保障行政部門會同有關部門另行制定。
第六十五條 本規定自2016年6月1日起施行。《大連市人民政府關于印發大連市職工基本醫療保險規定的通知》（大政發〔2011〕26號）同時廢止。
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